Az egészségbiztosító Ebtv. 68. §-ában szabályozott megtérítési igénye az Ákr. 103. § (4) bekezdése alkalmazásában a jogszerű állapot helyreállítására kötelező intézkedés, amely az ügyintézési határidő kétszeresének túllépése esetén is lehetséges

Nyomtatóbarát változat
Dátum: 
2020. május 11.

A Kúria Kfv.X.38.368/2019/5. számon hozott határozatának tájékoztatója.

Az alperes a 2018. október 25-én kelt fizetési meghagyással – a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXI. törvény (Ebtv.) 68. § (1)-(2) bekezdése és a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény (Ptk.) 6:519. § alapján – 2.903.688 forint megfizetésére kötelezte a felperest a D. E. biztosított által 2015. augusztus 3-án elszenvedett balesettel összefüggésben felmerült egészségbiztosítási ellátások költségeinek megtérítése címén. A közigazgatási és munkaügyi bíróság a felperes keresetét elutasította. A jogerős ítélet ellen a felperes élt felülvizsgálati kérelemmel a az általános közigazgatási rendtartásról szóló 2016. évi CL. törvény (Ákr.) 103. § (4) bekezdése megsértésére hivatkozva. A Kúria a jogerős ítéletet hatályában fenntartotta. Megállapította, hogy a perben az Ákr. 103. § (4) bekezdése megsértésével összefüggésben abban a kérdésben kellett állást foglalni, van-e lehetősége az egészségbiztosítási szervnek az ügyintézési határidő kétszeresének túllépése esetén arra, hogy az Ebtv. 68. §-ában szabályozott megtérítési igényét érvényesítse. A bíróság a kereset elutasításáról érdemben helytállóan döntött, a jogerős ítélet indokaival azonban a Kúria csak részben érett egyet. Az Ebtv. 68. § (1)-(2) bekezdése az egészségbiztosítási ellátásra jogosultak betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért felelős, a 67. §-a hatálya alá nem tartozó személyeket kötelezi az emiatt nyújtott egészségbiztosítási ellátások megtérítésére, mégpedig olyan mértékben, amilyen mértékben a felelősség megállapítható. A törvényhozó a felelősség megállapítására, jogszabály eltérő rendelkezése hiányában a Ptk.-nak a szerződésen kívül okozott károkért fennálló felelősségre vonatkozó szabályait rendelte megfelelően alkalmazni azzal, hogy a felelősség abban az esetben is fennáll, ha az ellátásra jogosultnak vagyoni kára nincs. Az Ebtv. 68. § (1) bekezdése hatálya alá tartozó személyek (valamint a 67. § szerinti foglalkoztatók) jogellenes magatartása (mulasztása) folytán felmerült természetbeni és pénzbeli ellátások nyújtására az egészségbiztosító – a vegyes rendszerű társadalombiztosítás szolidaritási elemére tekintettel – e személyek felelősségének megállapításától függetlenül az Ebtv.-ben és más jogszabályokban meghatározott feltételekkel köteles. Az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott ellátások költségeinek megtérítésére irányuló igényét az egészségbiztosító az Ebtv. 67-68. §-aiban szabályozott visszkereseti (regressz) joga alapján érvényesíti, a megtérítési kötelezettség a ténylegesen felmerült, számszakilag kimutatott költségek alapján kerül meghatározásra. A felmerült költségek közigazgatási úton történő beszedésével az egészségbiztosító az állam kártérítési igényét érvényesíti. Az Ebtv. 68. § szerinti megtérítési igény célja – a felperesi érveléssel szemben – nem a prevenció és nem is a represszió, hanem a reparáció, mégpedig a harmadik személy felelősségi körébe vonható okból teljesített ellátások megtérítésére kötelezés révén. A megtérítési kötelezettség mértéke a felelősség mértékéhez igazodik. A bírói gyakorlat a rendelkezést szigorúan értelmezi és kifejezetten csak a kötelezett felelősségének fennállása erejéig engedi a megtérítési igény érvényesítését. Az Ebtv. 68. § szerinti igény nem terjedhet túl azon, amiért a kötelezett felelőssége fennáll, ezért kifejezetten nem a jogszerű állapot helyreállításán túlmenő szankcióról van szó, a jogkövetkezménynek domináns eleme az okozott sérelem helyreállítása. Az Ebtv. általános indokolása is rámutat, hogy a törvény a felelősségi szabályok között a jogtalanul igénybe vett, felvett ellátásokért való felelősség mellett „megfogalmazza a harmadik személyek által okozott kár viselésének és megtérítésének szabályait is”. Az Ebtv. tehát a társadalombiztosítási jog körében kifejezetten kártérítési jellegű, az okozott sérelem helyreállítására vonatkozó szabályt tartalmaz. A Ptk. indokolása szerint a korábbi szabályozás a kártérítés módjaként – főszabály szerint – elsősorban az eredeti állapot helyreállítására kötelezte a károkozót. Az esetek többségében az eredeti állapot helyreállítása a károkozó közreműködése hiányában nem kikényszeríthető, ezért azt a hatályos törvény a kártérítés módjai közül elhagyja, és úgy rendelkezik, hogy a károkozó a kárt pénzben köteles megtéríteni, kivéve, ha a körülmények a kár természetben való megtérítését indokolják [Ptk. 6:527. § (1) bekezdés]. Az Ebtv. az egészségbiztosítási ellátásokért fennálló felelősséggel összefüggésben jogsértés tényének megállapítására, jogellenes magatartás megszüntetésére kötelezésre nem hatalmazza fel az egészségbiztosítót, a biztosítottakat ért, egészségsérelmük miatt bekövetkezett hátrányok orvoslására ebben a közigazgatási hatósági eljárásban nem kerül sor. A törvényhozó az Ebtv. 68. §-ában az egészségbiztosítási ellátások költségeinek felmerüléséért felelős személyeket az Egészségbiztosítási Alapból ténylegesen kifizetett költségek megtérítésére kötelezi, a megtérítési kötelezettség előírása, mint jogkövetkezmény, a jogszerű állapot helyreállítását, ahogyan arra – helyesen – a bíróság is rámutatott, a kifizetett ellátási összegek pótlását szolgálja. Mindezekből következően az Ebtv. 68. §-ában szabályozott megtérítési igény az Ákr. 103. § (4) bekezdése alkalmazásában a jogszerű állapot helyreállítására kötelező intézkedés, amelynek megtételére az ügyintézési határidő kétszeresének túllépése esetén is lehetőség van.

Budapest, 2020. május 11.

A Kúria Sajtótitkársága