293. Ha a kártérítési felelősséget megalapozó és azon kívül eső együttesen ható okok közrehatásának aránya nem határozható meg, és a káros eredmény részösszetevői okozatossági szempontból nem különíthetők el szakértői módszerekkel [...]

Ha a kártérítési felelősséget megalapozó és azon kívül eső együttesen ható okok közrehatásának aránya nem határozható meg, és a káros eredmény részösszetevői okozatossági szempontból nem különíthetők el szakértői módszerekkel, a bíróságnak mérlegeléssel kell állást foglalnia a közrehatás arányának a kérdésében [1952. évi III. törvény (régi Pp.) 206. § (1) és (3) bek.].

A felülvizsgálat alapjául szolgáló tényállás

[1] Az I–II. rendű felperesek házastársak, a IV. rendű felperes a 2001-ben született első közös gyermekük, a III. rendű felperes pedig a második gyermekük, aki 2003. április 15-én született az alperes jogelődjeként működött – az alperes által fenntartott – S. Kórházban.
[2] A III. rendű felperest a terhesség 29. hetében császármetszéssel hozták világra, a születése után 7/8 Apgar értéket rögzítettek. A koraszülött III. rendű felperes magzati éretlenség és légzési elégtelenség miatt oxigéntámogatást kapott, és antibiotikum kezelésben részesült. Az ötödik életnaptól célzott antibiotikum terápiát alkalmaztak a kimutatott tüdőgyulladás miatt, többször végeztek ultrahangvizsgálatot, és 2003. április 23-án agyvérzést detektáltak. A III. rendű felperes tíznapos korától – a tüdőgyulladás tüneteinek szanálódását követően – az észlelt tünetek (gyorsult légzés és szívműködés, magas vérnyomás, vérnyomás-gradiens) alapján veleszületett szívfejlődési rendellenességre gyanakodtak, ezért 2003. április 30-án – megbeszélést követően – a III. rendű felperest szívultrahang-vizsgálatra átszállították egy kardiológiai intézetbe. Ott a főverőér-szűkület miatt még aznap megműtötték, a műtét során lekötötték a nyitott Botallo vezetéket, és eltávolították a Botallo szövetet. A III. rendű felperest öt nap elteltével helyezték vissza az alperes jogelődjeként működött egészségügyi intézménybe, ahol a kezelését folytatták, és az ellátása alatt további agyvérzést észleltek, amelynek következményeként tömlős agyvelőgyulladás és agyi sorvadás alakult ki. A III. rendű felperest 2003. június 20-án jó általános állapotban bocsátották otthonába. Ezt követően a főverőér-szűkület végleges megszüntetése érdekében a kardiológiai intézetben végeztek további beavatkozásokat.
[3] A III. rendű felperesnél 2004 márciusában diagnosztizálták az agybénulás egyik típusát, és kisfejűséget állapítottak meg. A következő években további neurológiai károsodásokat diagnosztizáltak; a III. rendű felperes szellemi, mentális és mozgásfejlődése – a folyamatos fejlesztések ellenére – súlyosan elmaradott. A III. rendű felperes nem tanult meg beszélni, nem tud járni, segítséggel is csak néhány lépés megtételére képes. Epilepsziát is kimutattak nála, rosszullétei miatt nem lehet magára hagyni.
[4] Az alperes és a jogelődjeként működött – a későbbiekben 2020. június 20-i hatállyal végelszámolás útján megszűnt – egészségügyi intézmény 2010. június 14-én írásbeli megállapodást kötött az utóbbi tartozásainak átvállalása tárgyában. A tartozások között rögzítették a felperesek már peresített követelését is.

A kereseti kérelem és az alperes védekezése

[5] A felperesek keresetükben vagyoni és nem vagyoni káraik megtérítésére kérték kötelezni az alperest. Állításuk szerint az alperes jogelődje részéről nem az elvárható gondossággal végezték a koraszülött III. rendű felperes kezelését, mivel elmulasztották a perifériális pulzusok tapintását, valamint a négy végtagi vérnyomásmérést. Előadták, hogy az elmulasztott vizsgálatokkal előbb felismerhető lett volna a III. rendű felperes szívrendellenessége, amelynek korábbi kezelésével megelőzhető lett volna a 2003. április 23-i agyvérzés és annak progressziója.
[6] Az alperes érdemi ellenkérelme a kereset elutasítására irányult.

Az első- és a másodfokú közbenső ítélet

[7] Az elsőfokú bíróság közbenső ítéletével megállapította „az alperes kártérítési felelősségét a felperesek vonatkozásában a III. rendű felperes abból eredő egészségkárosodásával összefüggő károkért, hogy a III. rendű felperes élete első nyolc életnapján mért magas vérnyomásadatokra tekintettel az alperesi jogelőd intézményben nem végeztek kontroll vérnyomásmérést”.
[8] A perben kirendelt szakértő többször is kiegészített orvosszakértői véleményét az ítélkezése alapjául elfogadta. Kiemelte: a szerint orvosszakmailag kétséget kizáróan nem volt megállapítható, hogy pontosan mi okozta a III. rendű felperesnek az alperes jogelődje részéről nyújtott ellátást követő állapotát. A kialakult egészségkárosodáshoz vezető tényezőként értékelte a 2003. április 23-án detektált agyvérzés mellett a gyermek koraszülöttségét, az éretlen agyvelőt, a szívhibát (a főverőér-szűkületet) és a 2003. április 30-án elvégzett műtéttel összefüggő stresszt is. Jelentőséget tulajdonított annak, hogy a szakvélemény szerint a hirtelen vérnyomás-ingadozás és a magas vérnyomás koraszülötteknél különösen veszélyes, mivel az éretlen szerkezetű agyi erek nem tudnak megfelelő védelmet biztosítani a nyomásfokozódás ellen, s így nagyobb az agyvérzés kialakulásának esélye.
[9] Hivatkozott az EBH 2009.1956. számon közzétett elvi bírósági határozatra, amely szerint abban az esetben, ha az egészségkárosodás pontos oka nem állapítható meg, a lehetséges okok közül mindazokat vizsgálni kell, amelyek a kórház tevékenységéhez kapcsolódnak; ez esetben pedig a kártérítő felelősség megállapítható akkor, ha a kórház nem tudja bizonyítani, hogy az elvárható gondosságot tanúsította. Ennek megfelelően rögzítette, hogy a felelősség alóli mentesülése érdekében az alperesnek a lehetséges okok tekintetében bizonyítania kellett volna, hogy az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény – káresemény idején hatályos – 77. § (3) bekezdésében meghatározott, az ellátásban résztvevőktől elvárható legnagyobb gondossággal járt el, illetve a károsodás az ennek megfelelő eljárása mellett is bekövetkezett volna.
[10] A szakértői bizonyítás eredménye alapján megállapította, hogy kardiológiai szempontból a 2003. április 23-án detektált agyvérzés releváns rizikófaktora a főverőér-szűkület, illetőleg annak műtéti ellátása, továbbá a magas vérnyomás lehetett. Az utóbbi körülmény kapcsán értékelte, hogy a tizedik életnapig a vérnyomás értékek elfogadhatóak voltak, a kiugró értékeket magyarázhatta a gyermek lázas állapota, tüdőgyulladása, nyugtalansága, de akár a sírás is. Figyelembe veendőnek tartotta ugyanakkor azt, hogy a koraszülötteknél a magas vérnyomás utalhat szívrendellenességre is. A szakvéleményből idézte továbbá, hogy az irányadó tankönyvi előírás szerint a perifériás pulzusok tapintása elvárható lett volna már a születést követően, és ez a vizsgálat indokolttá tehette volna a négy végtagi vérnyomásmérést. Ezzel szemben rögzítette, hogy a dokumentáció szerint 2003. április 16-án végeztek négy végtagi pulzustapintást, ezt követően ilyen vizsgálatra utaló adat nem volt. Emellett tekintettel volt arra, hogy az agyvérzés előtti, szórványosan magasabb vérnyomásértékek kontrollméréseket tettek volna szükségessé, különösen azt követően, hogy 2003. április 17-én három alkalommal mértek határérték feletti vérnyomást.
[11] A szakvélemény ismeretében arra a következtetésre jutott, hogy az elvárható gondosság elvének megfelelő négy végtagi pulzus- és vérnyomásméréssel, illetőleg kontroll vérnyomásméréssel korábban felvetődhetett volna a szívrendellenesség gyanúja, amelynek tisztázása érdekében szükség lett volna a gyermek kardiológiai vizsgálatára is. Megállapította egyúttal, hogy a súlyosabb kórállapotra utaló gyanújelek megfelelő időben történő kivizsgálása és ellátása esetén 2003. április 30-át megelőzően felismerhető lett volna a főverőér-szűkület, és korábban megkezdődhetett volna e rendellenesség megfelelő tárgyi és személyi feltételekkel rendelkező intézményben történő műtéti ellátása, ami a kisebb mértékű egészségkárosodás elszenvedésére biztosított volna esélyt. Mindezt azért tartotta lényegesnek, mert a szívrendellenesség szakszerű kezelésének korábbi megkezdése esetén az ingadozónál magasabb vérnyomás nem vagy nem olyan súlyossággal jelentkezett volna, mint az adott esetben. Éppen ezért az alperes kimentését sikertelennek minősítette.
[12] A felperesek által felajánlott további tanúbizonyítást mellőzte, amit azzal indokolt, hogy a kártérítési felelősség megállapításához nem volt szükség annak vizsgálatára: a III. rendű felperes milyen állapotba kerülhetett volna, ha a főverőér-szűkület gyógyítása érdekében szükséges műtétet a 2003. április 23-i agyvérzés előtt elvégzik.
[13] A valamennyi fél fellebbezése folytán eljárt másodfokú bíróság közbenső ítéletével az elsőfokú bíróság közbenső ítéletét részben, akként változtatta meg, hogy „az I–IV. rendű felpereseknek fennáll az a joga, hogy kártérítést követeljenek az alperestől a III. rendű felperes főverőér-szűkülete késedelmes felismerésével – amely 20%-ban járult hozzá a III. rendű felperes egészségkárosodásának a mértékéhez – okozati összefüggésben bekövetkezett káraik miatt”.
[14] Rámutatott: a másodfokú eljárásban már nem képezte vita tárgyát, hogy a felperesek eleget tettek-e a károsultak érdekeltségébe tartozó bizonyításnak, mivel sikeresen bizonyították, a III. rendű felperes egészségkárosodása – és a felperesek erre visszavezethető vagyoni és nem vagyoni kárai – részoki összefüggésben állhatnak az alperes jogelődje által nyújtott neonatológiai ellátással. Ehhez képest a fellebbezések tartalmára tekintettel abban a kérdésben foglalt állást, hogy az alperes jogelődje valóban felróhatóan járt-e el az ellátás során, s ha igen, megállapítható-e az okozati összefüggés az ellátás felróható mozzanata és a III. rendű felperes egészségkárosodása között.
[15] Az elsőfokú közbenső ítélet rendelkező részének és indokolásának összevetése alapján azt állapította meg, hogy az elsőfokú bíróság a főverőér-szűkület késedelmes felismerését előidéző mulasztásokat rótta az alperes terhére, mivel – az aggálymentes szakvélemény szerint – a helyes diagnózis korábbi felállítása lehetővé tette volna a szívrendellenesség korábbi kezelését, amely esetben reális esély mutatkozott volna a kisebb mértékű egészségkárosodás elszenvedésére. Arra is utalt, hogy az elsőfokú bíróság az említett mulasztások közül a kontroll vérnyomásmérés elmaradását emelte ki, és fejtette ki, hogy az már korábban felvethette volna a főverőér-szűkület gyanúját.
[16] A szakvélemény alapján ugyanakkor a születést követő négy végtagi pulzus tapintás és – a kórjelző tünetek esetén – a négy végtagi vérnyomásmérés szükségességét is hangsúlyozta, egyúttal rögzítette, hogy a dokumentáció egyik vizsgálat elvégzését sem igazolta. Jóllehet az alperes a négy végtagi pulzustapintás indokoltságát kétségbe vonta, és ennek alátámasztására a fellebbezéséhez idegsebész szakorvos által készített, magánszakértői véleményként megjelölt véleményt csatolt, azt a másodfokú bíróság a polgári perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény (a továbbiakban: régi Pp.) 177. § (2) bekezdésére figyelemmel nem szakvéleményként, hanem csupán az alperes nyilatkozataként értékelte. Utalt azonban arra is, hogy a szóban forgó szakorvosi vélemény a négy végtagi pulzustapintás tekintetében nem állt ellentétben a perbeli szakvéleménnyel.
[17] Ugyancsak a szakvélemény alapján a helyes diagnózis felállítása érdekében indokolt további célzott vizsgálatként jelölte meg a gyermekkardiológus által speciális gépen végzett dedikált szívultrahang-vizsgálatot, és az azzal szemben támasztott követelményeknek az alperes jogelődje által elvégzett általános ultrahangvizsgálatot nem tartotta megfelelőnek. Az ebből fakadó bizonyítottság hiányát szintén az alperes hátrányára értékelte.
[18] A szakvéleményt egyértelműnek minősítette a tekintetben is, hogy a főverőér-szűkület korábbi felismerése esetén korábban megkezdődhetett volna e rendellenesség adekvát kezelése, ami reális esélyt biztosított volna arra, hogy a 2003. április 23-án detektált agyvérzés kisebb kiterjedésű maradjon, és kevésbé súlyos agyi károsodást okozzon. Az agyvérzés pontos okát ugyan nem tartotta meghatározhatónak, de annak egyik kockázati tényezőjének tekintette a főverőér-szűkületet.
[19] Figyelembe vette azonban azt is, hogy az agyvérzés csak részoki szerepet játszott a multifaktorális okokra visszavezethető egészségkárosodásban, és az okok között kiemelt szerepe volt a III. rendű felperes koraszülöttségének, ebből adódóan a szervei fejletlenségének, továbbá a főverőér-szűkületnek és az annak műtéti terápiájával együtt járó sebésznek. Emellett értékelte: szakértői módszerekkel nem volt meghatározható, hogy az egyes kiváltó okok milyen százalékos arányban idézték elő a III. rendű felperes egészségkárosodását, ahhoz mennyiben járultak hozzá. Ezzel összefüggésben hivatkozott a Kúria Pfv.III.20.062/2017/6. számú ítéletére, amely szerint, ha az együttes hatóokok közrehatásának aránya nem határozható meg, és a káros eredményt részösszetevői okozatossági szempontból nem különíthetőek el szakértői módszerekkel, a bíróságnak mérlegeléssel kell állást foglalnia a közrehatás arányának kérdésében. Ezt a mérlegelést elvégezve arra a következtetésre jutott, hogy a III. rendű felperes főverőér-szűkületének késedelmes felismerése 20%-ban járult hozzá a III. rendű felperes egészségkárosodásának mértékéhez.
[20] Az elsőfokú közbenső ítélet rendelkező része megfogalmazásának megváltoztatását azzal indokolta, hogy a régi Pp. 213. § (3) bekezdéséhez igazodóan kellett megállapítania az érdemi döntés tartalmát. A rendelkező részből egyúttal mellőzte a neonatológiai ellátás felróható mozzanatainak felsorolását, azt ugyanis az érdemi döntés indokolására tartozónak tekintette. Mindehhez hozzáfűzte, hogy a közbenső ítélet megfogalmazásából kitűnően az alperest teljes kártérítési felelősség terheli minden olyan kárért, amely a főverőér-szűkület késedelmes felismerésével okozati összefüggésben következett be.

A felülvizsgálati kérelem és ellenkérelem

[21] A jogerős közbenső ítélet ellen a felperesek terjesztettek elő felülvizsgálati kérelmet, amelyben elsődlegesen annak részbeni, a felelősség 20%-os mértékének megállapítása körében történő hatályon kívül helyezését és az alperes kártérítési felelősségének 100%-os mértékben való megállapítását, másodlagosan a jogerős közbenső ítélet hatályon kívül helyezése mellett az első- vagy a másodfokú bíróság új eljárásra és új határozat hozatalára utasítását kérték.
[22] Megsértett jogszabályhelyként a régi Pp. 206. § (1) és (3) bekezdését jelölték meg.
[27] Az alperes felülvizsgálati ellenkérelmében a jogerős közbenső ítélet hatályában való fenntartását kérte.

A Kúria döntése és jogi indokai

[29] A felülvizsgálati kérelem nem megalapozott.
[30] A Kúria a régi Pp. 275. § (2) bekezdése szerint a felülvizsgálati kérelem keretei között eljárva, a felülvizsgálati eljárás eredményeként azt állapította meg, hogy a jogerős közbenső ítélet a felperesek által megjelölt és érdemben vizsgálható okból nem jogszabálysértő.
[31] Mindenekelőtt azt szükséges rögzíteni, hogy a régi Pp. 206. § (3) bekezdése megsértésére hivatkozással kért felülvizsgálat nem lehetett eredményes. A jogerős közbenső ítélet ugyanis nem az e jogszabályhely által a kártérítés vagy egyéb követelés összegének meghatározása körében megengedett szabad belátás szerinti döntést tartalmazott.
[32] A régi Pp. 206. § (1) bekezdésének sérelmére alapított felülvizsgálati támadás megalapozottságának vizsgálatakor abból kellett kiindulni, hogy a felülvizsgálati eljárás nem ad alapot a bizonyítékok felülmérlegelésére, ha az egyes bizonyítékokból eltérő következtetés is levonható lett volna; az minősíthető nyilvánvalóan okszerűtlen következtetésnek, amikor a bizonyítékokból csak egyfajta, a felülvizsgálattal támadott ítélettől eltérő következtetésre lehet jutni (BH 2013.119.II.). A bizonyítékok okszerűtlen mérlegelésének hiányában a bizonyítékok felülmérlegelésére a felülvizsgálati eljárásban nincs lehetőség (BH 2017.155., BH 2012.179.).
[33] A fentieknek megfeleltethető bizonyítékmérlegelési hibát a másodfokú bíróság nem vétett. A III. rendű felperes egészségkárosodásának okait – miként a felülvizsgálati kérelem is tartalmazza – az elsőfokú bírósággal egyezően határozta meg. Ez a megállapítása az aggálymentesnek tekintett szakvéleményen alapult, amelynek bizonyító erejét a felperesek sem vitatták, azzal összefüggő felülvizsgálati támadásuk nem volt. A bizonyításnak a jogalapi döntés meghozatalakor, a kártérítési felelősség fennállásának vizsgálatakor értékelendő nehézsége abból származott, hogy a szakértők az egyes kiváltó okoknak a III. rendű felperes egészségkárosodásához való hozzájárulásának arányát természettudományos módon, szakértői módszerekkel meghatározni nem tudták. A másodfokú bíróság által is felhívott ítélkezési gyakorlat szerint ilyen esetben, vagyis ha a kártérítési felelősséget megalapozó és azon kívül eső együttesen ható okok közrehatásának aránya nem határozható meg, és a káros eredmény részösszetevői okozatossági szempontból nem különíthetők el szakértői módszerekkel, a bíróságnak mérlegeléssel kell állást foglalnia a közrehatás arányának a kérdésében (Kúria Pfv.III.20.062/2017/6., Pfv.III.20.113/2016/3.). A felperesek a felülvizsgálati kérelmükben ennek – az említett okból – szükségszerű bírói mérlegelésnek a jogszabálysértő jellegét állították. Tévesen hivatkoztak azonban arra, hogy a másodfokú bíróság mindazokat a szakértői bizonyítás eredménye alapján azonosított okokat, amelyekkel kapcsolatban nem állapította meg az alperes mulasztását, a terhükre, károsulti közrehatásként értékelte. Nem kármegosztásról volt szó, mert a felelősség csökkent megállapítása nem a károsultaknak felróható okból történt, hanem amiatt, hogy a következményeknek volt, vagy lehetett az alperes tevékenységére vissza nem vezethető oka is (BH 2008.184.). A másodfokú bíróság helyesen állapította meg, hogy a III. rendű felperes egészségkárosodásának multifaktorális okai közül a főverőér-szűkület volt az, amelynek késedelmes felismerése az alperes jogelődje által nyújtott neonatológiai ellátás felróható mozzanataként a kártérítési felelősséget megalapozta. E körben az a következtetése, hogy az említett rendellenesség korábbi felismerése és az arra tekintettel korábban megkezdett adekvát kezelése reális esélyt biztosított volna arra, hogy a 2003. április 23-án detektált agyvérzés kisebb kiterjedésű maradjon, és kevésbé súlyos agyi károsodást okozzon, a felülvizsgálati kérelemben előadottakkal szemben nem volt iratellenes, az a felperesek által is hivatkozott tartalmú egészségügyi dokumentáció figyelembevételével kiállított szakvéleményen alapuló okszerű következtetésnek minősült. A közrehatás arányának meghatározásakor ugyanakkor nem maradhatott értékeletlenül, hogy a feltárt, az egészségkárosodás kialakulására gyakorolt hatásuk tekintetében egzakt módon, természettudományos alapon szétválaszthatatlan további okok már nem voltak kapcsolatba hozhatók az alperes jogelődjének eljárásával, s emiatt az alperes felelősségi körén kívül estek. Mindezek alapján pedig a másodfokú bíróság helyes és okszerű mérlegeléssel, a régi Pp. 206. § (1) bekezdésének megsértése nélkül állapította meg az alperes kártérítési felelősségének terjedelmét.
[34] A Kúria a kifejtettekre figyelemmel a jogerős közbenső ítéletet hatályában fenntartotta.

(Kúria Pfv.III.20.229/2022/5.)